FORMULIR PENDAFTARAN JALUR MANDIRI

Isi formulir pendaftaran mahasiswa baru jalur mandiri tahun akademik 2017/2018 secara lengkap

Data Pribadi
Nama:
Jenis Kelamin:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Agama:
Alamat:
No. Tlp/HP.:
Pilihan
Pilihan Satu :
Pilihan Dua :
Asal Sekolah
Provinsi Asal SMA :
Kabupaten/Kota Asal SMA:
Asal Sekolah :
Jurusan Di SMTA:
Jumlah Nilai UAN: ( desimal pakai tanda titik /. ) dari :Mata Pelajaran
Data Orang Tua
Nama Ayah:
Pekerjaan Ayah:
Penghasilan Ayah:
Nama Ibu:
Pekerjaan Ibu:
Penghasilan Ibu:
Alamat Orang Tua/Wali:
Kota/Kabupaten:
No. Tlp/HP Orang Tua/Wali:
Captcha
11+7:( hasil penjumlahan )